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中国造血干细胞捐献者资料库北京管理中心
志愿捐献者同意书

　　我了解捐献造血干细胞的意义和有关知识。通过造血干细胞移植可以治疗人体造血系统及免疫系统的严重疾病，如白血病、恶性淋巴瘤、重症再生障碍性贫血、地中海贫血、重症免疫缺陷症等。

　　我已清楚从外周血采集造血干细胞的全过程，知道采集造血干细胞对人体是安全的。

　　我将如实准确地提供个人健康资料并到指定地点抽取血样。一旦需要，我志愿无偿为需要移植的患者捐献造血干细胞，以挽救其生命。

　　我承诺，如联系地址或电话变更时，会及时告知中国造血干细胞捐献者资料库北京管理中心。

　　我要求中国造血干细胞捐献者资料库北京管理中心不能用我捐献的造血干细胞谋利，保证为我的个人资料保密。

　　因个人健康以外原因要求退出中国造血干细胞捐献者资料库北京管理中心，我愿意支付本人血液检测和ＨＬＡ分型费五百元人民币。

志愿者签名：        

  年  月  日

一、基本资料

姓名 　**
性别 男 女　**
身份证号码 　**
身高 cm 　**
体重 Kg 　**
国籍 　**
籍贯 　**
民族 　**
学历 　**
出生年月 年 月 　**
户籍所在地 邮编 　**
经常居住地 邮编 　**
工作单位 邮编 　**
职业 　**
现联系地址 邮编 　**
住宅电话 　**
单位电话 　 **
手机 　**
E-mail 　**
是否曾无偿献血 是 否 　**
献血次数 　**

　　请您列出两位与您不同住的最亲切的亲戚或朋友的姓名和联系方式如果与您失去了联系，我们将通知他们和您恢复联络。谢谢！

亲友1
姓名 　 **
关系 　 **
地址 　 **
邮编 　 **
联系电话 住宅 　 **
单位 　 **
其它 　 **

亲友2
姓名 　 **
关系 　 **
地址 　 **
邮编 　 **
联系电话 住宅 　 **
单位 　 **
其它 　 **

志愿者签名：        

  年  月  日

二、捐献者健康情况评估

（‘是’则选中复选框，‘否’则不选）

 是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？
是否曾患过敏性疾病并反复发作，如荨麻疹、支气管哮喘、耐药性过敏等？
是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核。
是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎？
是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全?
是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎?
是否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病？
是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病，肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？
是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？
是否患有影响健康的良性肿瘤？
是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？
是否患有慢性皮肤病，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？
是否患有眼底有变化的高度近视？
是否患有自身免役性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？
是否患有性病、梅毒、麻风病和爱滋病或是爱滋病病毒感染者？
是否有过吸毒史？
是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？
是否在五年内曾输注过全血及成分血？
　*　以上条款有一项或多项符合情况者，无须提交上报数据！
您是来京旅游吗？

　　我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，而主观故意的错误陈述和隐瞒与人道主义善举相悖。我保证我所提供的信息真实无误。

志愿者签名：        

  年  月  日

三、自愿选择捐赠方式

 本人自愿捐献造血干细胞检测费人民币500元或 元。

注：1.中国造血干细胞捐献者资料库将为捐献者的所有个人资料保密，仅用于造血干细胞移植工作。
　　2.如果您的联系地址、电话等有变更，请拨打咨询电话与我们联系。
　　3.请勿重复报名。